[별지 제2호서식]                                                           (앞쪽)

아산페이 가맹점 등록 신청서

처리기간

5일

신청인

성    명

생년월일

(사업자등록번호)

상    호

전 화

번 호

(가맹점:           )

(휴대폰:           )

업    소

소 재 지

주    소

주    요

취급품목

「아산시 아산페이 관리 및 운영 조례」제7조제1항에 따라 아산페이 가맹점 등록을 신청합니다.

년      월      일

신 청 인           (서명 또는 인)

「개인정보 보호법」등 관련법령에 따라 아산페이의 가맹점 등록 및 환전거래 시 필요한 개인정보에 대하여 수집 및 이용하는 것에 동의함.

신 청 인:             (서명 또는 인)

아 산 시 장  귀하

※구비서류

1. 사업자등록증 사본 1부

2. 거래은행 통장 사본 1부

수수료

없음

(뒤쪽)

【 개인정보 수집·이용 및 제공 동의서 】

■ 아산시는 아산페이 모바일 가맹점 등록을 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집·이용 및 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

■ 개인정보 수집 · 이용 내역

항목	수집목적	보유기간
개인식별정보: 성명, 생년월일, 연락처, 주소 가맹점 정보: 상호, 사업자등록번호 및 환전 계좌 기 타: 결제 및 환금 데이터	아산페이 운영 및 관리 가맹점 등록, 상품권 취급 및 환전, 부정유통 단속 및 통계, 데이터 분석 관련 안내 및 홍보문자 발송	5년

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 가맹점 가입에 제한을 받을 수 있습니다.

개인정보 수집 및 이용에  동의함 □ / 동의하지 않음 □

■ 개인정보 제3자 제공 내역

제공 받는 자	제공항목	제공 목적	보유기간
농협 한국조폐공사	개인식별정보: 성명, 생년월일, 연락처, 주소 가맹점 정보: 상호, 사업자등록번호, 환전계좌	아산페이 취급 및 환전	5년

※ 위의 개인정보 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 가맹점 가입에 제한을 받을 수 있습니다.

수집된 개인정보를 제3자에게 제공하는 것에 동의함 □ / 동의하지 않음 □

본인은 아산페이 모바일 가맹점 등록, 환전거래를 함에 있어 필요한 개인(신용)정보를 「개인정보 보호법」 제15조(개인정보의 수집·이용 동의) 및 제17조(개인정보의 제공)에 따라 위와 같이 개인정보 수집·이용 및 제공에 동의합니다.

20      년       월       일

성  명:               (인 또는 서명)

※ 개인정보는 수집·이용 및 제공 목적 외 다른 목적으로는 활용되지 않습니다.

아산시장 귀하